导语
《V来说》栏目邀请影像领域知名专家和一线临床医师，分享精彩见解，旨在为国内同仁搭建桥梁，实现文献成果向临床实践的转化。
本期《V来说》，我们邀请医院吴昆华教授，针对发表在《Radiology》杂志上的DENSE第二轮研究结果为大家解读和点评。
研究亮点：
这是DENSE研究的第二轮结果，纳入名参与者，进一步探索了补充MRI筛查对极度致密乳腺女性的间隔期乳腺癌的有效性。研究发现，第二轮的补充MRI筛查中，癌症检出率为5.8‰，低于第一轮，同时假阳性率也大幅下降。此外，第二轮中所有MRI检出的肿瘤均为早期（0-I）和淋巴结阴性。
点评专家介绍
吴昆华教授
三级教授、硕士生导师，医院医技总支书记、磁共振科主任
◆中国卒中学会医学影像分会委员
◆中国民族卫生协会放射学分会常委
◆中国老年医学放射专业委员会委员
◆云南省医学会放射学分会副主任委员
◆医院协会医学影像管理专业委员会副主任委员
◆云南省医师协会放射科医师分会副主任委员
◆云南省抗癌协会医学影像委员会副主任委员
◆《磁共振成像杂志》审稿专家
研究背景
目前，乳腺X线摄影是一般风险女性早期乳腺癌检查的主要检查标准[1]。然而，对于乳腺密度较高的女性，乳腺X线摄影筛查的敏感性较低[2-3]。因此，DENSE研究探索了敏感度更高的补充MRI筛查对极度致密乳腺女性的间隔期乳腺癌发病率的影响。
DENSE试验的第一轮（患病率轮）补充MRI筛查中，大量乳腺癌被发现（癌症检出率为1.65%)，其代价是假阳性率（FPR）增加。MRI筛查组的间隔期乳腺癌发生率显著低于仅乳腺X线摄影筛查组（2.5‰vs5.0‰，P0.）。MRI筛查组中，59％被邀请的女性受试者参与了补充MRI筛查。MRI参与者间隔期乳腺癌发生率较仅乳腺X线摄影筛查组降低4.1‰(0.8‰v4.9‰，P0.)。另外，MRI筛查发现的肿瘤直径更小。
DENSE研究第一轮筛查结果显示，补充MRI有助于对极度致密乳腺女性乳腺癌的早期发现。但为了评估补充MRI筛查的长期益处和危害，需要第二轮补充筛查的结果做进一步的证实。
在第二轮筛检（发病率轮）中，由于乳腺癌患病率较低，预计癌症检出率（CDR）会降低，而FPR则会因有进行第一轮的补充MRI检查结果作参照而降低。
研究目的
旨在探讨DENSE研究第二轮筛查的召回率、CDR、FPR、阳性预测值（PPV）和肿瘤特征，并与第一轮的筛查结果进行对比，进一步证实补充MRI筛查的有效性。
研究设计
这项在荷兰人群中进行的前瞻性，多中心研究，共纳入例年龄为50~75岁的女性，其乳腺X线摄影筛查结果正常（定义为BI-RADS评分1或2）且乳腺组织极度致密（定义为密度分类4或d）。受试者按1:4随机分为MRI筛查组和仅乳腺X线摄影筛查组，其中MRI筛查组例，仅乳腺X线摄影筛查组例。本研究包括三轮连续筛查，完成第一轮MRI筛查的女性，如果她们接受下一次定期乳腺x线摄影筛查，并且筛查结果为阴性，就符合参加第二轮MRI筛查条件（图1，2）。第二轮筛查主要研究终点为召回率、CDR、FPR、PPV和肿瘤特征。由于试验仍在继续，本研究不包括间隔期乳腺癌发生率。
图1DENSE研究第一轮补充MRI筛查流程图
图2DENSE研究第二轮补充MRI筛查流程图
所有乳腺MRI检查均采用3.0T系统，所有检查中使用的对比剂为钆布醇，注射剂量为0.1ml/kg·BW。
研究结果
?基线特征
患者年龄为54（51，59）岁。在名参与者中，名（40%）完成了高等职业教育或大学教育，名（62%）生了2个或2个以上的孩子，名（57%）在招募时是绝经后。第一轮MRI筛查诊断为乳腺癌或间隔期乳腺癌患者接受定期随访，不再受邀参与DENSE研究。
?召回率和活检率
在第二轮MRI筛查的名参与者中，名参与者被召回（因为发现BI-RADS评分为3分、4分或5分），导致筛查的召回率为32‰（图3）。
图3第二轮补充MRI筛查召回率、活检率、CDR
第一轮MRI筛查结果可避免第二轮筛查患者因可疑病灶被召回（图4）。
图41例55岁参与者第二轮（图a，c）与第一轮（图d）MRI扫描对比。a图为轴面增强T1WI显示在右侧乳腺内下象限一边界不规则的椭圆形结节（箭头），表现为3型强化曲线（未展示）；b图为在轴面T2WI上病灶呈低至等信号；c图为在轴面ADC图上显示为可疑的扩散受限，与中度可疑病灶相一致，应进行活检；d图为与第一轮轴面增强T1WI相比，本次检查该病变完全没有变化，应归为BI-RADS2（良性）。第二轮MRI筛查4年后，患者仍未患癌症
第二轮被召回的参与者与之前MRI扫描结果相比，出现一个新的小病灶（图5）。在非高危筛查检查中，这种情况通常不会被召回。而该参与者被召回是因为与她之前的增强T1WI扫描相比，发现这个病灶是新的。
图51例54岁参与者第二轮（图a，b）与第一轮（图c）MRI扫描对比。图a为轴面增强T1WI显示左侧乳腺外上象限有一个明显的3mm病灶（箭头）,图b病灶表现为2型强化曲线（未展示），在轴面ADC图上无扩散受限（圆圈区域）；与该患者第一轮轴面增强T1WI（图c）相比，为新发病灶，活检显示为浸润性小叶癌
被召回的女性中，92例具有额外病情检查指征（BI-RADS4或5分）（表1）。共有84例女性接受乳腺活检，活检率为24.4‰（95%CI19.8~30.2）。
表1具备活检指征患者数
*8例女性未接受活检，原因包括病灶不再可见（n=4），病灶为乳房内淋巴结或囊肿（n=2）和病灶在其他机构经组织学证实为良性（n=2）。
?癌症检出率（CDR）
与第一轮相比，第二轮筛查乳腺癌的检出率降低（5.8‰vs16.5‰）（图3）。
?假阳性率（FPR）
与第一轮相比，第二轮筛查的假阳性率大幅降低（26.3‰vs79.8‰），BI-RADS3分导致的假阳性率降低（5.2‰vs31.1‰），BI-RADS4和5分导致的假阳性率降低（21.1‰vs48.7‰）（图6）。
图6FPR
?阳性预测值（PPV）
第二轮中各项阳性预测值与第一轮相当。其中，筛查阳性预测值?(18.2％vs17.4％)，活检指征阳性预测值?（21.7％vs23.9％），活检阳性预测值§（23.8％vs26.3％）。
注：?在MRI结果为阳性的女性（BI-RADS3，4或5）中确诊为乳腺癌的患者；?在有活检指征的女性（BI-RADS4或5，包括在初次MRI检查中诊断为BI-RAD3而随访MRI中诊断为BI-RADS4或5的女性）中确诊为乳腺癌的患者;§在接受活检的女性（BI-RADS4或5，包括在随访MRI中诊断为BI-RADS4或5的女性）中确诊为乳腺癌的患者
?肿瘤特征
在第二轮筛查中，20名女性被诊断出乳腺癌，其中6名为导管原位癌（DCIS），14名为浸润性癌。第二轮筛查的DCIS检出率为1.7‰，而第一轮筛查的DCIS检出率为3.1‰。在第二轮检测中发现的所有癌症中，DCIS占30%，且全部为中高级别，而在第一轮检测中，DCIS占19%。在第一轮中，淋巴结阳性和晚期癌症（Ⅱ~Ⅳ期）的比例分别为1.9‰和1.5‰，而第二轮中，淋巴结阳性或晚期的癌症比例均为0。第一次和第二次筛查高级别（3级）浸润性癌比例相当（6.8%vs6.7%）。第一轮筛查中浸润性癌的64例患者中，雌激素和(或)孕激素受体阳性患者数为56，第二轮筛查中浸润性癌的14例患者全部为雌激素和(或)孕激素受体阳性（图7）。
图7第二轮补充MRI筛查中发现的肿瘤特征
研究结论
本研究进一步提供了补充MRI在极度致密乳腺女性中乳腺癌发病率的筛查结果。与第一轮筛查相比，第二轮筛查CDR更低（5.8‰vs16.5‰），FPR大幅度降低（26.3‰vs79.8‰），与预期相符。接下来，研究将进行长时间对比两试验组，并探讨多轮补充MRI筛查对间隔期和晚期乳腺癌发生率的影响。
专家点评
吴昆华教授：
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一，严重危害女性健康[4]。年世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球癌症数据显示，乳腺癌新增人数达万，肺癌为万，乳腺癌正式取代肺癌，成为全球第一大癌症[5]。而近年来我国乳腺癌的发病年龄日趋年轻化，并且我国女性乳房体积较小，乳腺腺体含量与西方国家女性乳腺腺体相比更高[6]。有研究表明，乳腺组织致密程度越高，罹患乳腺癌的风险越高，尤其是围绝经期及绝经后的女性[7-8]。
目前，乳腺癌筛查和诊断的首选影像学检查方法是乳腺X线摄影[9]，但由于致密型乳腺组织重叠、致密型腺体遮盖等影响，筛查性乳腺X光摄影的敏感性较低，应用存在一定局限性。与脂肪型乳房女性相比，极度致密型乳腺女性在乳腺X线检查阴性后患间隔期乳腺癌的可能性要高出17.8倍[10]。虽然数字化乳腺断层摄影技术提高了乳腺X线摄影筛查的敏感性和特异性，但无论年龄和筛查周期如何，对这一类的女性并无益处[11]。
MRI可以通过计算机的重建处理获得多角度、多参数、多平面的图像，对软组织分辨率高，不受患者腺体密度和病灶位置的影响，对致密型腺体病变的检出有一定优势[1]。既往研究显示，在所有的乳腺成像方式中，对乳腺癌高危女性进行MRI补充筛查的癌症检出率（CDR）最高[13]。
年荷兰DENSE研究纳入了名乳腺X光摄影筛查阴性的极度致密乳腺女性，采用1:4比例随机将受试者分为MRI筛查组和仅接受乳腺X光摄影组，经过2年随访，观察补充MRI筛查对间隔期乳腺癌发生的影响。第一轮（患病率轮）结果显示，对极度致密乳腺女性进行补充性MRI筛查的CDR为16.5‰，而且间隔期乳腺癌的发生率有显著降低[14]。
然而，为了评估补充MRI筛查的长期获益性，探讨多轮筛查中维持CDR和间隔期乳腺癌的发生率的能力，还需要第二轮（发病率轮）补充筛查的结果来进一步的证实。在第二轮筛检中，由于乳腺癌患病率较低，预计癌症检出率（CDR）会降低，而FPR则会因有进行第一轮的补充MRI检查结果作参照而降低。
DENSE第二轮筛查提供了高质量的数据，并与第一轮的结果进行了对比，解决了极度致密型乳腺女性补充MRI筛查获益的可持续性的关键问题。在第一轮筛查之后有名（90%）女性再次接受了乳腺X线检查并明确了癌症阴性结果，进入第二轮筛查。其中，有名（79%）女性再次接受了补充的MRI筛查。
研究发现，与预期一致，第二轮中补充MRI检查的CDR较第一轮低（5.8‰vs16.5‰），这主要是因为在第一轮中已筛查出较多的无法仅凭乳腺X线检查探测到的肿瘤。
同时，得益于有第一轮MRI图像作为参考，以及阅片者经验和熟练度的增加，第二轮筛查的假阳性率也较低（26.3‰vs79.8‰）。在辅助筛查中经常遇到的假阳性结果是限制其临床广泛实施的一个关键因素。例如，超声经常作为高密度乳腺妇女的补充检查，但经常因其有限的特异性而受到批评。在ASTOUND-2试验中，尽管与数字乳腺断层摄影相比，辅助超声提供了更高的CDR（4.9‰vs2.8‰），但其假阳性发现率也高出3倍以上[15]。因此，在DENSE研究的发病率轮筛查中，假阳性率的显著降低具有临床意义。
此外，对肿瘤特征的揭示进一步显示了补充MRI筛查的潜在临床价值。早期发现小灶性、淋巴结阴性、预后良好的浸润性癌症在临床工作中非常重要，尤其是对于乳腺密度极高、乳腺X线摄影敏感性有限的女性。在DENSE第二轮研究中，MRI检测到的肿瘤均为早期，且都为淋巴结阴性。有趣的是，尽管没有统计学差异，第二轮筛查出的导管原位癌（DCIS）的比例从第一轮的19%上升到30%，而且所有DCIS都是中等到高级别。
尽管第二轮研究的结果与预期相符，但仍有几个重要的问题需要更长时间的随访和进一步的研究来解答。首先，尽管有两轮筛查的数据，间隔期乳腺癌发病率仍未明了，需要进行更长时期的研究和与癌症数据库的链接。其次，由于样本量的限制，MRI筛查对降低乳腺癌相关或总体死亡率效能的作用也有待回答。第三，研究人群以白人为主，缺乏地域普遍性。同时，提高这类风险人群对乳腺MRI筛查的依从性也十分重要（本研究筛查为两年一次，而有的国家为一年一次）。最后，优化乳腺MRI序列的应用，可能可以提高MRI筛查的可行性和效益成本比。未来计算机辅助诊断技术的应用也必将极大的减少假阳性率。
参考文献：
[1]FracheboudJ,deKoningHJ,BoerR,etal.NationwidebreastcancerscreeningprogrammefullyimplementedinTheNetherlands.Breast,2,10(1):6-11.
[2]BoydNF,GuoH,MartinLJ,etal.Mammographicdensityandtheriskanddetectionofbreastcancer.NEnglJMed,,(3):–.
[3]WandersJO,HollandK,VeldhuisWB,etal.Volumetricbreastdensityaffectsperformanceofdigitalscreeningmammography.BreastCancerResTreat,,(1):95–.
[4]DubeyAK,GuptaU,JainS.BreastCancerstatisticsandpredictionmethodology:asystematicreviewandanalysis.AsianPacificjournalofcancerprevention:APJCP,,16(10):-.
[5]WangJ,TongW,YuH,etal.MiningMulti-AspectReflectionofNewsEventsinTwitter:Discovery,LinkingandPresentation.ProcIEEEIntConfDataMin,,:-.
[6]FanL,Strasser-WeipplK,LiJJ,etal.BreastcancerinChina.LancetOncol,,15(7):e-.
[7]AhmadinejadN,MovahediniaS,MovahediniaS,etal.Associationofmammographicdensitywithpathologicfindings[J].IranRedCrescentMedJ,,15(12):e.
[8]EngmannNJ,GolmakaniMK,MigliorettiDL,etal.Population-AttributableRiskProportionofClinicalRiskFactorsforBreastCancer[J].JAMAOncol,,3(9):-1.
[9]OeffingerKC,FonthamET,EtzioniR,etal.BreastCancerScreeningforWomenatAverageRisk:GuidelineUpdateFromtheAmericanCancerSociety[J].JAMA,,(15):-.
[10]BoydNF,GuoH,MartinLJ,etal.Mammographicdensityandtheriskanddetectionofbreastcancer[J].NEnglJMed,,(3):-.
[11]LowryKP,ColeyRY,MigliorettiDL,etal.Screeningperformanceofdigitalbreasttomosynthesisvsdigitalmammographyin
本文编辑：佚名
转载请注明出地址 http://www.aolainiesitade.com/allstdfz/9025.html
